第二級海上特殊無線技士養成課程ｅラーニング　申込みフォーム

【受講者様情報】

お名前（漢字）	姓 名
お名前（ふりがな）	せい めい
生年月日（和暦）	(選択) 昭和 平成 令和 年 月 日
ご連絡先電話番号	ハイフンをつけて入力　記入例　052-809-0202
受講者様ご住所	郵便番号（半角数字）ハイフンなし）記入例　4680058 郵便番号を入力していただくと、住所の途中まで自動で入力されます。 都道府県 (選択してください) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 以降の住所 ※マンション名など物件名・号室までご記入ください。
受講者様専用の 電子メールアドレス	※電子メールアドレスがないと受講できません。電子メールアドレスは受講ID及び弊社からの連絡に使用いたします。

【受講開始希望・提示予定の身分証明書等】

受講開始希望日	(選択) なし（なるべく早く） あり（下にご入力ください） ありの場合： 年 月 日から開始希望
受講に使用する機器	PC（パソコン） タブレット スマートフォン その他
補助教材の希望	オンラインテキストのみを使用する オンラインテキストに加え印刷版テキストを希望する
修了試験時に提示する身分証明書	(選択) 個人番号カード（マイナンバーカード。表面のみを参照して使用。） 運転免許証 小型船舶操縦免許証 パスポート 顔写真付き住民基本台帳カード 学生証・生徒証（写真付きに限る）と健康保険証 学生証・生徒証（写真付きに限る）と住民票 無線従事者免許証（交付から10年以内のもの） 工事担任者資格者証（交付から10年以内のもの） 運転経歴証明書（交付から10年以内のもの） 電気通信主任技術者資格者証（交付から10年以内） 危険物取扱者免状（写真の有効期間内のもの） 消防設備士免状（写真の有効期間内のもの） 在留カード（写真付きで有効期間内のもの） 特別永住者証明書（写真付きで有効期間内のもの）

【受講者様確認事項１】

過去に、電波法違反の経歴がある場合は、時期と内容を入力してください。

【受講者様確認事項２】

過去に、弊社の養成課程ｅラーニング又は講習会を修了された方は入力してください。事務手数料を割引きます。

【ご請求先情報】

上記の受講者様以外へのご請求希望の場合、内容をご入力ください。受講者様と同一の場合は入力不要です。

【備考欄】

【この養成課程（ｅラーニング・講習会）を何でお知りになりましたか？】

いただきましたお申込みにつきまして、後日（弊社営業日）に電子メールにてご請求情報をご連絡させていただきます。また、お申込み内容について確認を要する場合は、お電話をさせていただく場合がございますので、何卒よろしくお願い申し上げます。

個人情報は弊社規定により厳重に取り扱い、養成課程の管理以外の目的で利用いたしません。