平成30年　第二級海上特殊無線技士養成課程
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受講者様専用の 電子メールアドレス	※電子メールアドレスがないと受講できません。電子メールアドレスは受講ID及び弊社からの連絡に使用いたします。

【受講開始希望及び機器・提示予定の身分証明書】

受講開始希望日	(選択) なし（なるべく早く） あり（下にご入力ください） ありの場合： 年 月 日から開始希望
受講に使用する機器	PC（パソコン） タブレット スマートフォン その他
修了試験時に提示する身分証明書	(選択) 運転免許証 小型船舶操縦免許証 パスポート 顔写真付き住民基本台帳カード 無線従事者免許証（交付から10年以内のもの） 工事担任者資格者証（交付から10年以内のもの） 運転経歴証明書（交付から10年以内のもの）

【受講者様確認事項１】

過去に、電波法違反の経歴がある場合は、時期と内容を入力してください。

【受講者様確認事項２】

この中で、すでに取得されている資格がある方は該当の資格を選択してください。

【受講者様確認事項３】

過去に、弊社の養成課程ｅラーニングを修了された方は入力してください。事務手数料を割引きます。

【ご請求先情報】

上記の受講者様以外へのご請求希望の場合、内容をご入力ください。受講者様と同一の場合は入力不要です。

いただきましたお申込みにつきまして、後日（弊社営業日）に電子メールにてご請求情報をご連絡させていただきます。また、お申込み内容について確認を要する場合は、お電話をさせていただく場合がございますので、何卒よろしくお願い申し上げます。

個人情報は弊社規定により厳重に取り扱い、養成課程の管理以外の目的で利用いたしません。